Rheumamedikamente in Schwangerschaft und Stillzeit
Bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft stellt sich bei Bedarf einer antirheumatischen Therapie stets die Frage, ob die Medikation mit einer Schwangerschaft vereinbar ist.
Jede Frau oder Mann mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung Kinderwunsch sollte sich vor der Schwangerschaft bezüglich der Medikation durch ihren Rheumatologen beraten lassen und die medikamentöse Therapie gegebenenfalls entsprechend anpassen lassen! Empfehlungen zur Therapie mit Antirheumatika wurden 2016 von der Europäischen Gesellschaft für Rheumatologie (EULAR) veröffentlicht (Literatur s.u.)).
Allgemeines zu Schwangerschaft und Rheuma
Bei einigen rheumatischen Krankheiten, zum Beispiel dem systemischen Lupus erythematodes, treten Schübe in einer Schwangerschaft und im Wochenbett etwas häufiger auf. Hingegen kommt es bei der rheumatoiden Arthritis in der Schwangerschaft oft zu einer Verbesserung der Gelenksituation, allerdings meist gefolgt von einer Verschlechterung der Erkrankung nach der Geburt. Oft ist dann eine familiäre Unterstützung nach der Entbindung bei der Betreuung des Neugeborenen notwendig.
Eine stabile Erkrankung ist Voraussetzung für das Wohlbefinden der Mutter und für einen komplikationslosen Verlauf der Schwangerschaft. Es sollte stets ein günstiger Zeitpunkt für eine Schwangerschaft gewählt werden. Dies ist der Zeitpunkt mit der bestmöglichen Behandlung der Erkrankung und einer fehlenden oder niedrigen Krankheitsaktivität. Dabei ist immer auch eine Einschätzung der Rheumamedikamente in Bezug auf eine Schwangerschaft notwendig. Die Frage, ob Medikamente bei einer gewünschten Schwangerschaft fortgesetzt oder ob sie vielleicht sogar Monate vorher abgesetzt oder auf erlaubte Medikamente umgestellt werden müssen, um Schwangerschaftskomplikationen und Schäden beim Kind zu vermeiden, muss frühzeitig besprochen werden.
Wird eine Patientin mit Rheuma unter einem Medikament schwanger, das in der Schwangerschaft und zum Befruchtungszeitpunkt nicht erlaubt ist muss sie mit ihrem Rheumatologen gemeinsam klären, was zu tun ist. Hier kann keine generelle Lösung empfohlen werden. Zusammen mit dem Rheumatologen ist in der Schwangerschaft und nach der Geburt die Therapie der Krankheitsaktivität anzupassen. Viele Patientinnen mit Krankheitsschüben nach der Geburt verzichten auf Rheumamedikamente, um stillen zu können. Eine Vielzahl an Medikamenten können in der Stillzeit jedoch eingesetzt werden. Im Folgenden sind Informationen zu den häufigsten Rheumamedikamenten zum Einsatz in der Schwangerschaft und Stillzeit zusammengestellt. Die Ausführungen erfolgen in Anlehnung an die Empfehlungen der EULAR.
Beeinflussen Medikamente die Fruchtbarkeit?
Die Fruchtbarkeit der Frau wird durch Kortison und die meisten krankheitsmodifizierenden Medikamente nicht beeinflusst. Es gibt keine Hinweise auf negative Auswirkungen von TNF-alpha-Inhibitoren auf die Fertilität. Kortisonfreie Rheumamittel, die sogenannten NSAR (z.B. Diclofenac, Ibuprofen), können manchmal den Eisprung verzögern oder verhindern. Allerdings ist nicht bekannt, wie häufig dies tatsächlich der Fall ist, bei welcher Dosis und für wie lange die Wirkung andauert. Bei Patientinnen, die trotz Kinderwunsch nicht schwanger werden und die regelmäßig NSAR einnehmen, sollte die Möglichkeit eines durch NSAR verzögerten Eisprungs in Betracht gezogen werden. Eine Einnahmepause um die Zeit des Eisprungs ist dann evtl. sinnvoll. Von Cyclophosphamid ist bekannt, dass es in Abhängigkeit von der Gesamt-Dosis zu vorzeitigen „Wechseljahren“ führen kann und damit auch zur Unfruchtbarkeit der Frau. Man empfiehlt daher möglichst niedrige Cyclophosphamid-Dosen einzusetzen, zudem kann mit der gleichzeitigen Gabe einer hormonähnlichen Substanz während der Therapie möglicherweise vorgebeugt werden. Die Fruchtbarkeit des Mannes kann ebenfalls durch hohe Dosen an Cyclophosphamid beeinträchtigt sein. Vor einer geplanten Therapie mit Cyclosphosphamid kann eine Kryokonservierung von Sperma empfohlen werden. Sulfasalazin kann zur verringerten Samenfädenbildung führen, dies ist nach Absetzen der Therapie rückläufig. Zu niedrig dosiertem Methotrexat gibt es begrenzt Daten, diese zeigen überwiegend keinen Einfluss auf die männliche Fruchtbarkeit. TNF-alpha Hemmer scheinen keinen negativen Einfluss auf die Spermienparameter zu haben.
Kortisonfreie Rheumamittel (NSAR)
In den meisten publizierten Studien gab es bei den häufig eingesetzten NSAR bei Anwendung im ersten Schwangerschaftsdrittel keinen Hinweis auf eine erhöhte Fehlbildungsrate. NSAR (zum Beispiel Diclofenac, Ibuprofen) können in möglichst niedriger Dosis bis zur spätestens 30. Schwangerschaftswoche gegeben werden. Nebenwirkungen in der Spätschwangerschaft können unter anderem ein vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus Botalli (der Verbindung zwischen Hauptschlagader und Lungenarterie des Kindes) und Wehenhemmung sein. Zu den sogenannten selektiven Cox-2-Hemmern (z.B. Celecoxib) gibt es deutlich weniger Erfahrungen in der Schwangerschaft. Wenn möglich sollten sie bei daher bei Kinderwunsch oder beim Eintreten einer Schwangerschaft auf herkömmliche NSAR umgesetzt werden. Stillen ist unter den herkömmlichen NSAR erlaubt.
Anmerkung: Niedrig dosierte Azetylsalizylsäure (75 – 150 mg/Tag) wird in der Schwangerschaft bei bestimmten Diagnosen (Antiphospholipid-Syndrom) in der gesamten Schwangerschaft sicher eingesetzt.
Kortison/ Glukokortikoide
Bei einer aktiven entzündlich-rheumatischen Erkrankung sind Glukokortikoide (GC) in der Schwangerschaft Therapie der ersten Wahl. Die verschiedenen GC sind unterschiedlich plazentagängig. Prednison und Prednisolon werden zum großen Teil im Mutterkuchen inaktiviert. Nur etwa 10% der Prednisolonderivate erreichen den Feten. Aus diesem Grund sind Prednisolon und Prednison zur Behandlung in allen Abschnitten der Schwangerschaft geeignet. Für eine kindliche Therapie für die so genannte „Lungenreifung“ werden Dexamethason oder Betamethason eingesetzt, da diese „plazentagängig“ sind.
GC scheinen das allgemeine Risiko für Fehlbildungen und Frühaborte nicht zu erhöhen.
Ältere Studien diskutierten ein leicht erhöhtes Risiko für Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Dies wurde in jüngeren Untersuchungen nicht bestätigt. Grundsätzlich sollte die niedrigste effektive Dosis eingesetzt werden. Wenn es die Erkrankungsaktivität erfordert, sind aber auch mittlere bis hohe Dosierungen möglich. Vor allem längere Gaben von höheren Dosen (z.B. über 20 mg Prednisolon-Äquivalent/Tag) erhöhen das Risiko für mütterliche Komplikationen (Hypertonie, Diabetes, Osteoporose) und für Frühgeburten. Eine Osteoporoseprophylaxe mit Vitamin D ist sinnvoll.
Unter einer Kortisontherapie kann ein reifes Neugeborenes gestillt werden, da nur ein sehr kleiner Teil des Medikaments in die Muttermilch übertritt. Bei einer Tagesdosis von mehr als 20 Milligramm Prednisolon wird empfohlen mit dem Stillen vier Stunden nach Prednisolon-Einnahme zu warten.
Hydroxychloroquin
Eine antirheumatische Therapie mit HCQ kann auch in der Schwangerschaft fortgeführt oder begonnen werden. Bei SLE wird ausdrücklich die Fortsetzung der Therapie während der gesamten Schwangerschaft empfohlen, weil das Risiko von Krankheitsschüben mit Folgen für Mutter, Schwangerschaft und Frcht nach Absetzen erhöht. Eine Therapie mit HCQ ist mit dem Stillen vereinbar.
Sulfasalazin
Sulfasalazin darf in der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden. Es ist in dieser Zeit eine etwas höhere Folsäuregabe der Mutter notwendig. Stillen ist erlaubt. Männer die Sulfasalazin einnehmen, können eine reduzierte Fruchtbarkeit haben. Ein Ab/Umsetzen sollte mit dem behandelnden Rheumatologen besprochen werden, ggfs. ist eine Spermatogramm-Untersuchung sinnvoll.
Azathioprin
Azathioprin gehört zu den Medikamenten zu denen viel Erfahrung zum sicheren Einsatz in der Schwangerschaft besteht. Es wurde kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko beschrieben. Azathioprin kann bei entsprechender Indikation in der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden. Selten wurden bei Neugeborenen Blutbildveränderungen dokumentiert. Um dies zu vermeiden, sollte die Dosis bei einer Schwangeren 2 mg/kg/Tag nicht überschreiten. Zeugung ist unter Azathioprin-Therapie möglich.
Ciclosporin
Ciclosporin kann in niedrigster wirksamer Dosis in der Schwangerschaft verabreicht werden. Kontrollen von Blutdruck und Nierenfunktion sind dabei besonders wichtig. Stillen erscheint unter Ciclosporin möglich.
Methotrexat (MTX)
Eine Therapie mit MTX in der Frühschwangerschaft erhöht das Risiko für Fehlbildungen und Fehlgeburten deutlich. Ein sicherer Schutz vor einer Schwangerschaft ist daher notwendig. Bei konkreter Planung einer Schwangerschaft muss MTX abgesetzt werden bzw. auf ein sichereres Antirheumatikum umgesetzt werden. Empfohlen wird ein Absetzen drei Monate vor Konzeption. Mit dem Absetzen von MTX sollte eine Folsäuresubstitution erfolgen und diese sollte in der Schwangerschaft fortgesetzt werden. Stillen unter MTX wird nicht empfohlen, da kaum Daten vorliegen. Zur Zeugung liegen begrenzt Daten vor die keinen negativen Einfluss von niedrig dosierter väterlicher MTX Therapie auf den Ausgang einer Schwangerschaft der Partnerin zeigen.
Leflunomid
Im Tierversuch sind bei Leflunomidgabe in der Schwangerschaft Fehlbildungen beobachtet worden. Es wird daher von einer Gabe während der gesamten Schwangerschaft abgeraten. Erhalten Frauen in gebärfähigem Alter Leflunomid, ist ein sicherer Empfängnisschutz notwendig. Da Leflunomid und seine Abbauprodukte lange im Körper verbleiben, ist vor geplanter Zeugung eine Wartezeit von zwei Jahren nach Absetzen des Präparats notwendig. Diese Zeit kann durch ein „Auswaschverfahren“, das der behandelnde Rheumatologe einleiten wird, verkürzt werden. Wird Leflunomid vor einer geplanten Schwangerschaft ausgewaschen, ist keine Häufung von Fehlbildungen bei den Kindern beobachtet worden. Stillen unter Leflunomid wird aufgrund fehlender Daten nicht empfohlen. Zur Zeugung fehlen ebenfalls ausreichend Daten. Es wird daher aktuell auch bei Männern mit Zeugungswunsch zu einem Auswaschverfahren geraten.
Cyclophosphamid
Im Tierexperiment und Fallberichten beim Menschen war eine Cyclophosphamid-Gabe in der Frühschwangerschaft mit gehäuften Fehlbildungen der Nachkommen verbunden. Eine sichere Empfängnisverhütung ist für Männer und Frauen notwendig. Cyclophosphamid sollte bei Planung einer Schwangerschaft abgesetzt werden. Eine einheitliche Empfehlung zur Dauer einer Therapiepause vor der Empfängnis liegt bisher nicht vor (empfohlen werden meist 3 Monate).
Mycophenolsäure/Mycophenolat-Mofetil
Eine Therapie mit Mycophenolsäure/Mycophenolat-Mofetil (MMF) in der Schwangerschaft erhöht das Risiko für Fehlbildungen und Fehlgeburten deutlich. Ein sicherer Schutz vor einer Schwangerschaft ist daher unbedingt notwendig. MMF sollte mindestens 6 Wochen vor Wunsch einer Empfängnis abgesetzt werden. Unter MMF sollte nicht gestillt werden. Begrenzte Daten lassen eine Zeugung mit einer MMF-Therapie als vereinbar erscheinen.
TNF-Inhibitoren
Hierzu gehören Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, Golimumab und Infliximab. Es sind mehr als 2.000 Schwangerschaften publiziert, in denen eine Frau bis mindestens in die Frühschwangerschaft mit einem TNF-alpha-Inhibitor behandelt wurde. Die Auswertung dieser Daten ergab keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko bezüglich vermehrter Fehlbildungen oder Fehlgeburten. Zum Einsatz nach dem 1. Schwangerschaftsdrittel bestehen noch relativ wenig Erfahrungen. Nach Abwägung der klinischen Situation kann es begründet sein, die Therapie in der Schwangerschaft fortzusetzen. Hier sollten Plazentagängigkeit und auch der Erfahrungsumfang zu den verschiedenen TNF-alpha-Inhibitoren berücksichtigt werden. Stillen erscheint möglich.
Schwangerschaftsregister „Rhekiss“ – machen Sie mit!
Seit 2015 ist das Schwangerschaftsregister Rhekiss („Rheuma-Kinderwunsch und Schwangerschaft“) „online“. Rhekiss ist das erste deutschlandweite Register zur Erfassung von Schwangerschaften bei Frauen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Das Register ist ein Gemeinschaftsprojekt des Rheumazentrums Rhein-Ruhr (Studienleitung: Privatdozentin Dr. Rebecca Fischer-Betz) und dem Deutschen Rheumaforschungsinstitut in Berlin (Studienleitung: Dr. Anja Strangfeld). Rhekiss soll zu einer höheren Sicherheit in der Betreuung von Kinderwunsch- und schwangeren Patientinnen beitragen und die Aufklärung der betroffenen Frauen erleichtern – sowohl in Bezug auf die Planung von Schwangerschaften als auch zu Risiken bei ungeplant eingetretenen Schwangerschaften.
Frauen mit einer gesicherten entzündlich-rheumatischen Erkrankung können in das Register eingeschlossen werden. Der Einschluss der Teilnehmerinnen erfolgt nach einer entsprechenden Aufklärung durch den behandelnden Rheumatologen spätestens bis zur 20. Schwangerschaftswoche. Die Teilnahme ist unabhängig von einer medikamentösen Therapie! Im Register dokumentieren der behandelnde Rheumatologe und die Patientin selbst unabhängig voneinander Daten zur Krankheit und einer eventuellen Therapie, zum Verlauf der Schwangerschaft und zur Kindesentwicklung. Die Beobachtung dauert bis zum Ende des zweiten Lebensjahres des Kindes. Voraussetzung für die Teilnahme an Rhekiss sind auf Seiten der Patientin ein Mindestalter von 18 Jahren und eine Email-Adresse, da die Fragebogen online ausgefüllt werden.
Das Register wird nur dann aussagefähige Ergebnisse erbringen, wenn viele Patientinnen aktiv daran teilnehmen. Wenn Sie Kinderwunsch haben oder bereits schwanger sind, bitten wir Sie, am Register teilzunehmen und Ihre Rheumatologin/Ihren Rheumatologen darauf anzusprechen. Informationen sind erhältlich unter www.rhekiss.de.
Literatur: Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, Fischer-Betz R, Elefant E, Chambers C, da Silva J, Nelson-Piercy C, Cetin I, Costedoat-Chalumeau N, Dolhain R, Förger F, Khamashta M, Ruiz-Irastorza G, Zink A, Vencovsky J, Cutolo M, Caeyers N, Zumbühl C, Østensen M. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis. 2016;75(5):795-810.
Zur Autorin
Dr. Rebecca Fischer-Betz, stellvertretende Leiterin der Poliklinik für Rheumatologie der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf; Stand: Mai 2019