Heilmittelverordnung

Übersicht

• Was sind Heilmittel?
• Wie werden Heilmittel verordnet?
• Wie bekomme ich länger Heilmittel?
• Auszug: Diagnoseliste für Anspruch auf langfristige Heilmittel
• Was tun, wenn die Diagnose nicht auf der Liste steht?

Heilmittel sind medizinische Leistungen, die von speziellen Therapeuten erbracht werden. Heilmittel helfen Ihnen dabei, ein möglichst selbstständiges Leben mit einer rheumatischen Erkrankung zu führen. Damit Ihre gesetzliche Krankenkasse die Kosten übernimmt, benötigen Sie eine Verordnung von Ihrem Hausarzt, Rheumatologen oder einem anderen Vertragsarzt.

Zu den Heilmitteln zählen:

• Physiotherapie (Bewegungstherapie und Physikalische Therapie, bspw. manuelle Therapie, Wasser-, Wärme-/Kälte- oder Elektrotherapie)
• Ergotherapie
• Logopädie (Stimm-, Sprech- und Sprach- und Schlucktherapie)
• Podologie (medizinische Fußpflege)
• Ernährungstherapie

Grundlage für die Verordnung von Heilmitteln ist die Heilmittel-Richtlinie. Sie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen. Die Heilmittel-Richtlinie regelt die Voraussetzungen und Grundsätze der Verordnung sowie die Zusammenarbeit zwischen den Vertragsärzten und Therapeuten. Hier ist festgelegt, bei welcher Erkrankung welches Heilmittel in Frage kommt und wie viele Behandlungen der Arzt Ihnen im Normalfall mit dieser Erkrankung verordnen kann. Die Heilmittel-Richtlinie gilt bundesweit und ist für Ärzte, Therapeuten und Krankenkassen bindend.

Der Heilmittel-Katalog der Richtlinie ist besonders wichtig für Ihren Arzt. Dort sind der Verordnungsfall, Behandlungsmenge und die orientierende Behandlungsmenge festgelegt.

Verordnungsfall: Alle Heilmittelbehandlungen für einen Patienten aufgrund derselben Diagnose (d.h. die ersten drei Stellen des ICD-10-GM-Codes sind identisch) und derselben Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog.

Behandlungsmenge: Die zulässige Höchstmenge an Behandlungen je Verordnung (zum Beispiel bei Erkrankungen wie Osteoporose bis zu 6-mal).

Orientierende Behandlungsmenge: Gesamtmenge an Behandlungseinheiten, mit der eine Verbesserung erreicht werden soll. In der Regel sind dies 18 Behandlungseinheiten.

Je nach medizinischem Bedarf kann Ihr Arzt aber auch diese Gesamtmenge überschreiten: Die Verordnung ist möglich, solange Ihre Krankheit dies erfordert (§ 7 Abs. 4 Heilmittel-Richtlinie). Dafür benötigen Sie keine Genehmigung der Krankenkasse. Überschreitet Ihr Arzt die Gesamtmenge, muss er dies lediglich in der Krankenakte vermerken.

Ärztinnen, Ärzte, Psychotherapeutinnen und -therapeuten können seit April 2023 Folgeverordnungen für Heilmittel auch in Videosprechstunden sowie in Ausnahmefällen nach telefonischem Kontakt ausstellen. Voraussetzung für eine Video-Heilmittelverordnung ist, dass die Patientin oder der Patient der Praxis bekannt sein muss. Die erstmalige Verordnung kann weiterhin nur nach persönlicher Untersuchung in der Praxis oder im Hausbesuch erfolgen. Das Gleiche gilt für das Ausstellen einer Folgeverordnung von Heilmitteln nach telefonischer Konsultation. Diese ist möglich, wenn die Patientin oder der Patient wegen aktueller Beschwerden bereits unmittelbar persönlich untersucht wurde oder in der Videosprechstunde war. 

Unter bestimmten Voraussetzungen können Sie langfristige Verordnungen für Heilmittel bekommen, auch wenn Ihre Erkrankung nicht auf einer der beiden oben erwähnten Listen steht.

Klären Sie mit Ihrem Arzt, ob bei Ihnen

• eine schwere funktionelle oder strukturelle Schädigung vorliegt.
• die Behandlung fortlaufend erfolgen muss.
• Der Zeitraum, in dem das Heilmittel erforderlich ist, mindestens ein Jahr beträgt.

Wenn Ihr Arzt bei Ihnen eine vergleichbare schwere und langfristige Erkrankung für mehr als ein Jahr festgestellt hat, können Sie bei Ihrer Krankenkasse die individuelle Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs beantragen. Der Bedarf kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben.

So gehen Sie vor:

• Ihr Arzt stellt Ihnen eine Heilmittel-Verordnung mit Begründung aus.
• Stellen Sie einen formlosen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs gemäß § 8 der Heilmittel-Richtlinie bei Ihrer Krankenkasse.
• Legen Sie dem Antrag eine Kopie der ärztlichen Verordnung bei – das Original geben Sie Ihrem Therapeuten vor Ort.

Während Ihres Antragsverfahren läuft Ihre Heilmittel- Behandlung entsprechend der ärztlichen Verordnung weiter. Die Krankenkasse muss bis zu ihrem Entscheid die Kosten für die Heilmittel-Behandlung übernehmen.

Die gesetzliche Krankenkasse muss innerhalb von vier Wochen über Ihren Antrag entscheiden. Erfolgt keine Rückmeldung, gilt Ihr Antrag als genehmigt. Die Krankenkasse kann den Medizinischen Dienst mit der Prüfung Ihres Antrags beauftragen. Dieser fordert bei Ihnen oder bei Ihrem behandelnden Arzt möglicherweise zusätzliche Informationen ein. Bis diese eingehen, wird die Vier-Wochen-Frist bis zur automatischen Genehmigung unterbrochen. Liegt Ihnen die Genehmigung der Krankenkasse vor, können Sie bis zum Ende des Bewilligungszeitraums Heilmittel erhalten. Kopieren Sie das Bewilligungsschreiben und nehmen Sie es bei Ihrem nächsten Arztbesuch mit. Lehnt die Krankenkasse Ihren Antrag ab, können Sie Widerspruch einlegen.