Biologika haben die Behandlung von chronisch-entzündlichen, rheumatischen Erkrankungen revolutioniert: Wirkstoffe wie Infliximab, Etanercept oder Adalimumab haben bewirkt, dass eine deutlich größere Zahl an Betroffenen den Zustand niedriger Krankheitsaktivität oder gar vorübergehender oder anhaltender Beschwerdefreiheit (Remission) erreichen konnte.
Rund 30 Prozent der Betroffenen mit rheumatoider Arthritis (RA) und 50 Prozent der Morbus-Bechterew-Betroffenen haben im Jahr 2016 ein Biologikum bekommen. Diese Behandlung ist allerdings sehr teuer: Pro Jahr und Patient liegen die Therapiekosten etwa zwischen 13.000 und 21.000 Euro – je nach Biologikum. Um die Kosten für das Gesundheitssystem senken zu können, wurden und werden große Hoffnungen auf die Patentabläufe der ursprünglichen Biologika gesetzt: Dies ermöglicht das Inverkehrbringen von Nachahmerprodukten. Die Nachahmer-produkte sind den ursprünglichen Originalbiologika zwar ähnlich, aber nicht identisch. Deshalb bezeichnet man sie nicht als Generika, sondern als Biosimilars (das lateinische Adjektiv „similis“ bedeutet „ähnlich“). Unter Generika versteht man dagegen Arzneimittel, die eine wirkstoffgleiche Kopie eines bereits unter einem Markennamen auf dem Markt befindlichen Medikaments darstellen.
Startschuss für Biosimilars
2015 kam das erste Biosimilar für entzündlich-rheumatische Erkrankungen auf den deutschen Markt. Dabei handelte es sich um ein Nachahmerprodukt zum Originalbiologikum Remicade (Wirkstoff: Infliximab), das unter zwei verschiedenen Namen erhältlich ist: Remsima und Inflectra. Seit 2018 haben die Infliximab-Biosimilars zusammengenommen einen größeren Anteil in der Versorgung als das Original-Infliximab Remicade. Als Nächstes folgte ein Biosimilar zum Originalbiologikum Enbrel (Wirkstoff: Etanercept) namens Benepali. Die weiteren, in Europa zugelassenen Biosimilars sind in der Tabelle zusammengefasst. Seit ihrer Einführung haben die Biosimilars in zahlreichen kontrollierten Studien untermauert, dass sie eine wirksame und sichere Alternative zu den Originalbiologika darstellen.
Und wenn auch die Einsparungen durch Biosimilars nicht so groß sein können wie bei den Generika, so bieten sie dennoch einen Kostenvorteil gegenüber den Originalbiologika, der beispielsweise bei den Adalimumab- und Infliximab-Biosimilars um 40 Prozent liegt. Doch es gibt auch Kritikpunkte: Obwohl die Biosimilars nicht identisch zum Originalbiologikum sind, laufen sie unter demselben Wirkstoffnamen. Nur die Handelsnamen unterscheiden sich. Das ist eine Besonderheit in Europa. In den USA unterscheiden sich Originalbiologikum und Biosimilar auch durch einen leicht unterschiedlichen Wirkstoffnamen. Die Tatsache, dass die Biosimilars in Europa unter demselben Wirkstoffnamen laufen, hat für Kritik gesorgt, weil sie die Zuordnung von unerwünschten Nebenwirkungen zur verursachenden Substanz erschwert oder in einigen Fällen unmöglich macht.
Switch und die Folgen
Darüber hinaus haben auch andere Neuerungen die Einführung der Biosimilars in der Rheumatologie begleitet, die Kritik hervorgerufen haben. Diese sind unter den Schlagworten Switch, Cross-Switch, Reverse-Switch und multiples Switchen geläufig. Vier Jahre nach Einführung der Biosimilars ist es an der Zeit, zu prüfen, inwiefern die ursprünglichen Bedenken sich bestätigt haben oder beseitigt werden konnten.
Switch:
Als Switch bezeichnet man den Therapiewechsel von einem Biologikum auf ein anderes. So ist die Datenlage: Die große Mehrheit der kontrollierten Studien gibt an, dass der einmalige Therapiewechsel von einem Originalbiologikum auf das entsprechende Biosimilar unproblematisch ist. Vor diesem Hintergrund hat auch die Deutsche Rheuma-Liga ihre Position gegenüber Biosimilars gewandelt: Ursprünglich hat die Deutsche Rheuma-Liga jeden Therapiewechsel von einem Originalbiologikum auf ein Biosimilar abgelehnt, sofern der Wechsel nicht aus medizinischen Gründen erfolgen sollte.
Das aktuelle Positionspapier der Deutschen Rheuma-Liga trägt stattdessen den guten und zahlreichen Studienergebnissen mit Biosimilars Rechnung. Im Sinne der Schonung der Ressourcen des Gesundheitssystems kann aus Sicht der Deutschen Rheuma-Liga auch ein einmaliger Therapiewechsel vom Original auf ein Biosimilar aus Kostengründen in Erwägung gezogen werden. Bei der Entscheidung für oder gegen den Therapiewechsel muss der Arzt jedoch stets die aktuelle Studienlage berücksichtigen – ebenso wie die individuelle Situation des Patienten. Im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung muss der Patient aufgeklärt werden und dem Wechsel zugestimmt haben. Kein Patient darf aus Sicht der Deutschen Rheuma-Liga gegen seinen Willen aus Kostengründen von einem Originalbiologikum auf ein Biosimilar umgestellt werden. Der Arzt soll nach dem Therapiewechsel den Patienten engmaschig kontrollieren.
Cross-Switch:
Therapiewechsel von einem Biosimilar auf ein anderes Biosimilar. Reverse-Switch: Therapiewechsel von einem Bio similar auf ein Originalbiologikum. So ist die Datenlage: Zu diesen beiden Therapiewechseln liegen zurzeit noch keine Studien vor. Vermutlich sind auch sie in der Regel problemlos. Aber so lange keine Studien hierzu existieren, bleibt die Deutsche Rheuma-Liga in diesem Punkt kritisch abwartend und unterstützt derartige Therapiewechsel momentan nicht.
Multiples Switchen:
Mehrfaches Hin- und Herwechseln zwischen Originalbiologika und ihren Biosimilars; auch mehrfacher Therapiewechsel der Biosimilars untereinander.
So ist die Datenlage
Wie oben geschildert, ist der einmalige Therapiewechsel der Originalbiologika auf die Biosimilars inzwischen gut untersucht. Es liegen aber bisher kaum Erkenntnisse zum mehrfachen Hin- und Herwechseln zwischen Originalbiologika und ihren Biosimilars vor. Dies gilt erst recht für mehrfache Therapiewechsel der Biosimilars untereinander. Theoretisch stehen hier Bedenken im Raum, dass der mehrfache Therapiewechsel eine erhöhte Immunogenität auslösen könnte. Darunter versteht man die Fähigkeit einer Substanz, im Körper eine Immunreaktion auszulösen, also beispielsweise eine allergische Reaktionen oder Antikörperbildung gegen die Substanz. Antikörper gegen die Biologika können vermutlich zu einer geringeren Wirksamkeit führen. Beim einfachen Therapiewechsel hat sich diese Befürchtung einer erhöhten Immunogenität nicht bestätigt. Die Deutsche Rheuma-Liga wartet aber auch hier darauf, dass sorgfältige Studien die theoretischen Bedenken in Bezug auf mehrfache Therapiewechsel ausräumen. Bis dies geschieht, spricht sich die Deutsche Rheuma- Liga gegen den mehrfachen Therapiewechsel zwischen Biologika aus, solange er nicht medizinisch notwendig ist.
Individuell auswählen
Fazit: Wenn Betroffener und Arzt zu der Übereinkunft kommen, dass die Erkrankung noch nicht ausreichend behandelt ist, wird der Arzt vielleicht als weitere Therapieoption ein Biologikum vorschlagen. Dabei erscheint es aus derzeitiger Sicht irrelevant, ob dies ein Biosimilar oder ein Originalbiologikum ist. Beide sind ähnlich sicher und wirksam. Bei bereits laufender Therapie kann auch einmalig ein Therapiewechsel aus Kostengründen in Erwägung gezogen werden. Wichtig ist, dass der Arzt mit dem Betroffenen gemeinsam bespricht, welches Biologikum am besten mit den persönlichen Bedürfnissen und der individuellen Lebenssituation des Betroffenen harmoniert. Dabei spielen neben der Wirksamkeit natürlich auch mögliche Nebenwirkungen und sogenannte Kontraindikationen eine Rolle. Denn unter bestimmten Bedingungen dürfen gewisse Arzneimittel nicht eingenommen werden. Dies gilt zum Beispiel bei der gleichzeitigen Einnahme anderer Medikamente (Wechselwirkungen), in der Schwangerschaft oder aufgrund persönlicher Unverträglichkeiten. Außerdem können zum Beispiel auch die zeitlichen Abstände bei der Einnahme eine Rolle spielen. Wichtig ist auch, dass der Arzt dem Betroffenen die Handhabung der Biologika erklärt und vorführt.
Gut zu wissen
Bei Biologika handelt es sich um biotechnologisch hergestellte Eiweißstoffe, die gegen entzündungsfördernde Botenstoffe des Körpers gerichtet sind, etwa gegen den Tumornekrose- Faktor-Alpha oder das Interleukin-6. Andere Biologika hemmen ganz spezifisch Zellen des Immunsystems. Dazu zählen die verschiedenen T- und B-Lymphozyten, die im Krankheitsprozess der rheumatoiden Arthritis und bei anderen chronisch-entzündlichen rheumatischen Erkrankungen eine wichtige Rolle spielen. Sie wirken schneller als herkömmliche Basismedikamente wie Methotrexat und halten das Voranschreiten der Krankheit wirksam auf. Allerdings haben auch diese Präparate Nebenwirkungen: Da sie das Immunsystem dämpfen, ist der Körper während der Therapie anfälliger gegenüber Infektionen. Besonders gefürchtet sind bei den meisten Biologika Tuberkulose, aber auch andere Infektionen. Deshalb verordnen Ärzte in der Regel zuerst herkömmliche Basismedikamente. Biologika kommen erst infrage, wenn die herkömmlichen Basismedikamente nicht ausreichend gewirkt haben.
Zum Autor
Dr. Jürgen Clausen, Forschungsreferent beim Deutschen Rheuma-Liga Bundesverband.